非医保用药的费用如何理赔?

编辑:Liz来源:长江日报时间:2015-01-27 15:06:19

  投保人在一起交通事故中致受害人8级伤残,保险公司却拒绝赔付受害人非医保用药费。市中级法院二审昨日驳回保险公司诉求。

  投保人在一起交通事故中致受害人8级伤残,保险公司却拒绝赔付受害人非医保用药费。市中级法院二审昨日驳回保险公司诉求。

  2013年3月19日,梁某驾小型客车沿东湖路由沙湖大桥向梨园方向行驶,在中南医院西门人行横道线处,车辆左侧后视镜将行人张某撞倒致伤。经武昌区交通大队认定,梁某负此事故全部责任。

  梁某所驾车在某保险公司武汉分公司投保了机动车交通事故责任强制保险及商业第三者责任保险,商业第三者责任保险的金额为20万元,且购买了不计免赔。

  张某受伤后住院治疗24天,梁某垫付医疗费共计13万余元,保险公司垫付医疗费1万元。张某伤情经司法鉴定所鉴定,伤残等级属8级,伤残赔偿指数37%;后期医疗费需1.5万元左右。张某因赔偿问题将梁某及保险公司告上法庭。保险公司拒绝赔偿张某非医保用药费。

  一审法院审理认定,张某的损失包括医疗费、后续治疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、鉴定费、精神损害抚慰金共10项,合计33.9万余元,其中梁某垫付13万余元,保险公司垫付1万元。根据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》,机动车发生交通事故造成损害,当事人同时起诉侵权人和保险公司的,人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任:先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿;不足部分,由承保商业第三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿;仍有不足的,依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。

  由此,一审法院判决:保险公司赔偿张某各项损失18.8万余元;于判决生效之日起20日内返还梁某垫付款共计12万余元。

  保险公司不服,上诉称,非医保用药的费用不属于保险责任的赔偿范围,一审法院违反保险合同的规定,适用法律错误,未扣减非医保的费用,严重损害了上诉人的合法权益。

  二审法院驳回保险公司诉求,维持原判。

  法官说法>>>

  本案的焦点在于,非医保用药的费用,商业保险该不该理赔。

  保险公司辩称,非医保费用应该扣除30%,不由其承担。《机动车第三者责任保险条款》规定,保险事故发生后,保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定,在保险单载明的责任限额内核定赔偿金额。保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。因此,商业第三者险也应该按照保险合同的约定扣除非医保用药费用。

  用药是医院的专业行为,受害人、肇事者及被保险人均非专业人员,无法判断医保用药及非医保用药,只有专业人员才能根据伤者伤情掌握用药的范围。保险公司未证明已向投保人明确解释国家基本医疗保险的含义以及如何按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用。根据《中华人民共和国合同法》规定,提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的,该条款无效。故法院对其抗辩意见不予采信。

  法院认为,对于“国家基本医疗保险的标准”条款存在不同理解,应作出不利于保险公司的理解;即使可以明确理解为“非医保用药不赔”,保险公司不能证明其尽到了明确告知和解释的义务,也应承担保险理赔的责任。

  更为重要的是,国家基本医疗保险是具有福利性的社会保险制度,对用药的范围有一定限制;而保险合同是纯商业性质,收取的商业性保费金额远高于国家基本医疗保险,投保人对于参保的利益期待远高于国家基本医疗保险,如果保险公司按照商业性保险收取保费,却只按国家医疗保险的标准理赔,有违诚信。故保险公司认为非医保用药的费用应予扣除的主张,法院不予支持。

关键字:商业保险 医保 用药

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